兒童簡易評估表請家長自行下載列印，並依照孩子的日常表現勾選符合之敘述
需進一步解釋與建議，請將評估勾選結果傳真02-07002657或e-mail: dunnan@tahsda.org.tw
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您的孩子在日常生活中曾出現以下的情形嗎?  請勾選孩子目前的狀況 


☆    在嬰幼兒時期，到了10個月以上，還不會玩模仿動作的遊戲
☆    在嬰幼兒時期，到了15個月以上，遊戲內容沒有主題或目的，遊遊盪盪不知道在做什麼
☆    一定要做某些事才能幫助入睡，例如一定要抱著搖、走很久的、摸頭髮、摸背
☆    拒絕擁抱，會逃開或是很僵硬
☆    在學走之前沒有爬或是很少爬
☆    對光敏感，會流淚或閉眼
☆    拒絕視線上的接觸，不看人臉
☆    一歲以上且沒有聽力問題，卻對語言刺激沒有反應
☆    從事靜態活動時，一直動來動去，無法靜下來
☆    很容易分心，完全沒辦法好好的坐下來用餐
☆    上課時容易分心、發呆，無法專心聽講
☆    參與活動時，無法等待、輪流，造成老師的困擾
☆    在家無法專心學習、做功課
☆    很衝動，常跟同學起爭執
☆    對於指令的配合度或理解度不佳，常容易做錯事或惹大人生氣
☆    溝通表達能力差，常造成別人的誤解
☆    無法以適當的方式表達需要
☆    認知發展落後、學習落後
☆    適應能力差，環境適應速度慢
☆    缺乏社交技巧，人際關係不佳
☆    壓力調適能力差
☆    情緒不穩定，容易生氣或哭泣
☆    容易緊張、焦慮，常逃避接觸新事物
☆    自信心不足，遭遇挫折容易放棄
☆    與手足間互動衝突多
☆    特別喜歡某些衣服，總是抱怨某些衣服太緊或是穿起來很癢
☆    剪頭髮、洗臉或洗澡對他來說非常痛苦
☆    跌倒、撞到或打針都不會覺得痛的樣子
☆    被拋起、擺盪、坐旋轉木馬或雲霄飛車時會很害怕或是異常喜歡
☆    動作笨拙、老是跌倒，平衡感不佳，總是東撞西撞
☆    害怕跨躍不同的平面(例如從人行道走到草地上，或是從地毯踩到木地板上)
☆    一般的聲響也會讓他覺得不舒服(例如：音樂、歌唱、吸塵器的聲音、沖馬桶等等…)
☆    會花很長的一段時間固著在同一個遊戲上
☆    不會互相幫忙或是給予好處(和主要照顧者之間)
☆    自傷或傷人(撞頭、咬、戳)
☆    動不動就煩燥、大驚小怪、肚子痛(用力過度)
☆    過度專注在同一個事物上(例如電視、火車、輪子)
☆    挑食，而且一頓飯要吃好久
☆    有咀嚼、吸吮與吞嚥的困難
☆    看起來很聰明，卻常常出一些『怪怪的狀況』……
☆    對於以交換腳上下樓梯或騎乘以腳踩踏的玩具有困難
☆    不愛玩需要用雙手做精細操作的玩具。例如：樂高拼塊、串珠、小積木
☆    穿有拉鍊的外套或是套上鞋子有困難(不是綁鞋帶)
☆    玩玩具或是與小朋友和小動物玩時總是不會控制力氣、用力過猛
☆    目前或是過去走路總是墊著腳尖
☆    走下樓的時候看起來很害怕
☆    做某些運動時會噁心或嘔吐，例如盪鞦韆或是玩遊樂場中的旋轉木馬
☆    緊張的時候就會做出搖晃的動作或是以頭去撞東西
☆    老是把東西往嘴裡塞(超過十八個月大)
☆    目前或是過去曾經不斷的發生耳朵的感染症狀 

身為父母，您自己有以下的需求嗎?
☆   想了解孩子的性向及優勢能力
☆   想了解讓孩子表現更好的方法
☆   想了解與孩子的良好互動方式 
若孩子曾出現以上所列出的情形，抑或您本身有以上的需求，都歡迎來電(02)27002899洽詢相關服務，或將此表傳真至(02)27002657將有專人與您聯絡。 

孩子姓名：                                               孩子生日：            年            月            日 
家長姓名：                                       . 

聯絡電話：                                                         . 

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